Definition

MS ist die häufigste chronisch entzündliche Erkrankung des Zentralnervensystems. In Österreich wurde eine Prävalenz der Erkrankung von etwa 100 Betroffenen auf 100.000 EinwohnerInnen festgestellt.
MS betrifft junge Menschen, das Alter bei Erstmanifestation liegt meist zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr, allerdings kommen in Ausnahmefällen sowohl spätere Manifestationen als auch früheres Auftreten im Kindes- und Jugendalter vor. Eine Prädominanz des weiblichen Geschlechts wird im Verhältnis 2:1 berichtet.
MS ist keine Erbkrankheit, obwohl über familiäre Häufungen im Rahmen einer genetischen Disposition berichtet wird. Der Anteil familiärer MS-Fälle wird in verschiedenen Studien unterschiedlich mit etwa 10-30 % angegeben. Das Risiko, an MS zu erkranken, liegt bei eineiigen Zwillingen etwa 250fach, bei Geschwistern 30fach über dem Risiko der Normalbevölkerung.
Ursächlich ist die Erkrankung vermutlich komplexen Ursprungs mit sowohl genetischen als auch einer Reihe möglicher umweltassoziierter Faktoren, die in der Entstehung und im Verlauf der MS eine Rolle spielen.

Klinisches Bild

Es ist vorauszuschicken, dass MS eine Erkrankung mit vielen sehr unterschiedlichen Verlaufsformen ist, wobei auch die Ausprägung der Erkrankung stark variieren kann. Sehr leichte Verläufe mit geringfügigsten Einschränkungen sind genauso möglich wie sehr schwere Verläufe mit ausgeprägter körperlicher Beeinträchtigung. In Obduktionen wurden auch Fälle gefunden, die MS-spezifische Veränderungen des Gehirns aufwiesen, ohne dass eine MS-Symptomatik während des Lebens aufgetreten wäre. Ähnliche Informationen ergeben sich oft durch die Kernspintomographie mit einer MS entsprechenden Bildern ohne korrespondierende klinische Symptomatik.

Der akute Schub

Definition

Als Schub bezeichnet man einen objektiv erfassbaren, neu aufgetretenen oder gravierend verschlechterten fokalen neurologischen Ausfall, der für die Dauer von mindestens 24 (48) Stunden bestehen bleibt.
Um einen neuerlichen Schub abgrenzen zu können, muss zur letzten vorhergegangenen Verschlechterung ein zeitlicher Abstand von mindestens einem Monat gegeben sein.
Während der Beginn eines Schubes meist innerhalb von Stunden bis Tagen stattfindet und auch gut abgegrenzt werden kann, ist das Ende schwieriger zu definieren, da ja inkomplette Remissionen möglich sind. Mit Besserungen ist im Allgemeinen innerhalb von einigen Tagen bis zu einem Monat zu rechnen. Die Rückbildung von Symptomen ist allerdings nach 2 Monaten immer noch in 85 % der Fälle möglich, nach 3 Monaten in 30 % und nach 6 Monaten immerhin noch in 10 % der Fälle.

Für die Diagnose eines Schubes ist zu beachten, dass MS-Symptome sich auch durch verschiedene Umstände graduell verschlechtern können, wie z. B. durch Hitzebelastung, körperliche Anstrengung oder Infekte. Diese Symptomzunahme wird als Fluktuation eingestuft und nicht als Schub interpretiert oder behandelt.
Eine kurz dauernde Symptomverstärkung durch Erhöhung der Körpertemperatur ist mit der Temperaturempfindlichkeit demyelinisierter Nerven in Hinblick auf ihre Leitungsgeschwindigkeit begründbar und im Sinn eines Uhthoff-Phänomens häufig bei MS zu beobachten.

Der Verlauf der MS

MS ist eine Erkrankung mit sehr großer Variabilität bei Symptomen und Verläufen. Speziell in Anbetracht der unterschiedlichen therapeutischen Möglichkeiten ist eine Unterscheidung der klinischen Verlaufsformen aber unbedingt zu beachten.
Unter Beachtung einer großen Bandbreite innerhalb der Gruppen können grob schubförmige und progrediente Verläufe unterschieden werden. Aus Gründen der speziellen Therapieentscheidungen wird die erste Manifestation einer möglichen MS als so genanntes klinisch isoliertes Syndrom abgegrenzt.

Das klinisch isolierte Syndrom (clinically isolated syndrome, CIS)

Der Begriff des CIS ist derzeit nicht ganz exakt definiert und wird unterschiedlich angewendet. Teilweise ist damit die erste Manifestation einer (möglichen) MS gemeint, die sich durch eine einzelne Lokalisation präsentiert. Erweitert wurde der Begriff aber auch für erste Manifestationen mit polysymptomatischer Präsentation verwendet. Entsprechend der Verwendung des Begriffes für beide Bedeutungen ist es gerechtfertigt, die Bezeichnung für die erste Manifestation einer MS analog der Diagnose „mögliche MS“ nach McDonald einzusetzen.

Der schubförmige Verlauf der MS

Definition: MS-Verläufe mit Auftreten von Schüben, die sich in der Folge ganz oder teilweise wieder rückbilden.

• Schubförmig-remittierender Verlauf
  Es treten in unterschiedlichen Abständen Schübe auf, die sich in der Folge wieder ganz zurückbilden.
• Schubförmig mit teilweiser Remission
  Es treten Schübe auf, die sich nur teilweise zurückbilden und zu zunehmender Behinderung führen.

Ein großer Teil der MS-Verläufe ist zumindest am Beginn der Erkrankung schubförmig. Innerhalb der Gruppe der schubförmigen Verläufe ergibt sich aber durch unterschiedliche Frequenz der Schübe und auch bedingt durch unterschiedliches Ausmaß und Symptomatik des Schubes trotzdem eine hohe Variabilität.

Über durchschnittliche Schubzahlen pro Jahr werden unterschiedliche Angaben gemacht, nicht nur abhängig von der Variabilität der Erkrankung, sondern auch begründet durch unterschiedliche Methoden und Definitionen, von 0,2 bis zu 1,15 Schüben/Jahr reichend. In den ersten fünf Jahren wird die Schubrate als am höchsten angegeben und sinkt dann allmählich ab.

Der progrediente Verlauf der MS

Definition: ein Verlauf der MS, bei dem die Symptome von Beginn an oder im Verlauf langsam fortschreitend zunehmen.

Primär chronisch progrediente MS

• Kontinuierliche primäre Progredienz
  Der Verlauf ist von Beginn des ersten Symptoms an stetig fortschreitend.
• “Unregelmäßige“ primäre Progredienz
  Der Verlauf ist von Beginn an fortschreitend, es gibt aber zwischenzeitlich Phasen von vorübergehender Stabilisierung oder sogar leichter Besserung.

Sekundär progrediente MS

• Sekundäre Progredienz mit Schüben
  Der Verlauf ist zuerst schubförmig, geht aber später in einen fortschreitenden Verlauf über, auf den sich aber zeitweise zusätzliche schubförmige Verschlechterungen aufsetzen.
• Sekundäre Progredienz ohne Schübe
  Der Verlauf ist auch hier zuerst schubförmig und geht in einen fortschreitenden Verlauf über, der kontinuierlich mit Plateauphasen zunimmt.
• Schubförmig progrediente MS
  Ein fortschreitender Verlauf weist zeitweise akute schubförmige Verschlechterungen mit oder ohne Remission und dazwischen weiterer Progredienz auf.

Die Unterscheidung der verschiedenen Verlaufsformen, speziell der verschiedenen progredienten Formen, erfolgt derzeit rein klinisch, Unschärfen in der Zuordnung müssen deshalb in Betracht gezogen werden. Trotzdem ist eine Zuordnung zu einzelnen Verlaufsformen notwendig, da für verschiedene Verläufe auch unterschiedliche Behandlungsprinzipien gelten.

Symptome

MS ist durch zeitlich und örtlich disseminierte entzündliche Plaques des Zentralnervensystems charakterisiert. Dementsprechend sind die Symptome vielfältig und weder zeitlich noch in ihrer Ausprägung vorhersehbar. Absolut MS-spezifische Symptome können nicht definiert werden, obwohl einzelne Symptome häufiger beobachtet werden.
Zu den häufigen Symptomen zählen die Optikusneuritis, aber auch Augenmotilitätsstörungen. Motorische und sensible Ausfälle und auch vegetative Symptome finden sich häufig.
Kognitive Ausfälle wurden früher als eher selten beschrieben, in den letzten Jahren zeigte sich in verschiedenen Studien in Testbefunden aber doch häufiges Auftreten kognitiver Einschränkungen.
Seltener werden paroxysmale Symptome wie z. B. Trigeminusneuralgien, Dystonien oder Myokymien beschrieben. (Tab. 1, Poser S.)

Tab 1: Symptome der MS

Diagnose

MS war bisher, und ist auch heute noch, eine Diagnose, die vorwiegend auf klinischen Daten basiert. Nach den neuen Diagnosekriterien nach McDonald wird die MRT aber berechtigt zur Diagnosestellung zu Hilfe genommen.
Die Diagnose MS beruht – nach differenzialdiagnostischem Ausschluss anderer Erkrankungen – auf dem Nachweis der örtlichen und zeitlichen Dissemination der klinischen und morphologischen Läsionen.

Klinische Diagnosestellung

Die Diagnose MS erfolgt klinisch durch Erfassen der schubförmigen Manifestationen und der durch die neurologische Untersuchung feststellbaren Symptome. In den bisher verwendeten Poser-Kriterien wurde nur noch unter Beiziehung der Liquordiagnostik als klinisch oder laborunterstützt mögliche oder sichere MS eingestuft.
In der klinischen Einstufung wird in den Kriterien nach McDonald dieser Anteil der Zuordnung übernommen. Liegen zwei voneinander örtlich und zeitlich unabhängige klinische Manifestationen objektiv dokumentierbar vor, so kann ohne weitere Befunde (unabhängig von allen zur Differenzialdiagnose nötigen Maßnahmen) die Diagnose „Multiple Sklerose“ gestellt werden.
Liegt nur eine zeitliche oder nur eine örtliche Manifestation vor, ist die Diagnosestellung mittels MRT zu ergänzen und es kann der Nachweis der örtlichen oder zeitlichen Dissemination mittels MRT erbracht werden.

MRT-Kriterien zur Diagnosestellung

Unterstützend zur klinischen Diagnostik kann sowohl die örtliche als auch die zeitliche Dissemination in der MRT belegt werden.

Örtliche Dissemination in der MRT

Als beweisend für die Erfüllung der örtlichen Dissemination werden die Kriterien nach Barkhof herangezogen. Diese fordern die Erfüllung von mindestens drei der folgenden vier Bedingungen:

• ≥ 1 Gd-aufnehmende Läsion oder ≥9 T2-hyperintense Läsionen
• ≥ 1 infratentorielle Läsion
• ≥ 1 juxtakortikale Läsion
• ≥ 3 periventrikuläre Läsionen

Spinale Läsionen werden zur Zahl der zerebralen Läsionen dazugezählt, auch eine Gd-aufnehmende spinale Läsion ist einer Gd-aufnehmenden zerebralen Läsion äquivalent.
Auch ein pathologischer Befund im Liquor kann den Beleg der örtlichen Dissemination unterstützen. Als pathologisch gilt das Vorliegen oligoklonaler Banden im Liquor oder erhöhter Ig-G-Index.

Zeitliche Dissemination in der MRT

In der MRT gilt die zeitliche Dissemination als nachgewiesen, wenn in einer Kontrolluntersuchung mindestens 3 Monate nach Beginn des ersten Ereignisses eine neue Gd-aufnehmende Läsion auftritt.
Auch der Nachweis einer neuen T2-Läsion in einer MRT gegenüber einer Vergleichsuntersuchung im Abstand von 30 Tagen beweist die zeitliche Dissemination.

Diagnose der primär progredienten MS

Eine PPMS würde ableitbar aus diesen Erklärungen nie als MS diagnostizierbar sein, da der Nachweis der zeitlichen Dissemination bei primär progredientem Verlauf nicht geführt werden kann und auch die dabei meist vorliegende spastische Gangstörung nur einer örtlichen Lokalisation entspricht. Deshalb gelten für die PPMS gesonderte Kriterien für die Diagnose.
Die Diagnose PPMS kann dann gestellt werden, wenn – wie auch für RRMS nach differenzialdiagnostischem Ausschluss anderer Ursachen erforderlich – eine Progression der Symptomatik über ein Jahr besteht und mindestens zwei der folgenden drei Bedingungen (siehe auch Tabelle) erfüllt sind:

• positive zerebrale MRT (≥ 9 T2-Läsionen oder ≥ 4 T2-Läsionen und positive VEP)
• positive spinale MRT (≥ 2 fokale T2-Läsionen)
• positiver Liquor

Die McDonald-Kriterien 2005 im Überblick

Abkürzungen
PPMS = primär progrediente Multiple Sklerose
RRMS = relapsing remitting multiple sclerosis
MRT = Magnetresonanztomographie
VEP = visuell evozierte Potenziale

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